各種様式

各種様式はこちらからダウンロードできます。

《患者さま向け》

様式第11号 医療情報等の共有に関する同意書 PDF / Excel

様式第12号 患者共有情報停止申出書     PDF / Excel

様式第13号 患者情報削除申出書       PDF / Excel

《施設向け》

おおいたLinkアクセス権(閲覧権限)設定依頼書兼患者同意書   PDF / Word

様式第 1号 おおいた医療ネット利用者会員申込書        PDF / Word
様式第 2号 おおいた医療ネット利用者会員登録通知書      PDF / Word

様式第 3号 ユーザーID登録申込書                PDF / Word
様式第 4号 おおいた医療ネット賛助会員申込書         PDF / Word

様式第 5号 ユーザーID登録及び仮パスワード発行通知書      PDF / Word

様式第 6号 ユーザー ID登録報告書               PDF / Word

様式第 7号 パスワード初期化依頼書              PDF / Word

様式第 8号 利用者会員等登録内容変更届出書          PDF / Word

様式第 9号 利用者会員及び賛助会員退会届           PDF / Word

様式第10号 利用者会員及び賛助会員退会通知書          PDF / Word

様式第14号 検査センター検査情報の提供に関する同意書      PDF / Excel