一人ひとりに合った、より質の高い医療の提供を目指して
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各種様式

各種様式はこちらからダウンロードできます。

《患者さま向け》

様式第11号 医療情報等の共有に関する同意書
様式第12号 患者共有情報停止申出書
様式第13号 患者情報削除申出書

《施設向け》

おおいたLinkアクセス権設定依頼書兼同意書
様式第1号 おおいた医療ネット利用者会員申込書
様式第2号 おおいた医療ネット利用者会員登録通知書
様式第3号 ユーザーID登録申込書
様式第4号 おおいた医療ネット賛助会員申込書
様式第5号 ユーザーID登録及び仮パスワード発行通知書
様式第6号 ユーザーID登録報告書
様式第7号 パスワード初期化依頼書
様式第8号 利用者会員等登録内容変更届出書
様式第9号 利用者会員及び賛助会員退会届
様式第10号 利用者会員及び賛助会員退会通知書
様式第14号 検査センター検査情報の提供に関する同意書

おおいた医療ネットワーク

おおいた医療ネットワーク運営協議会

〒870-8506 
大分県大分市荷揚町6番1号 
大分市保健所内2階

TEL 097-576-7150  FAX 097-576-7151

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